第51回日本胆道学会学術集会ランチョンセミナー 講演1:ERCP 関連手技

Satellite View~Canon Special Session : セミナー報告
2016.01.22

第51回日本胆道学会学術集会ランチョンセミナー

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第51回日本胆道学会学術集会ランチョンセミナー

胆膵内視鏡治療 2015
~最新の情報をあなたに~

 

日時:2015年9月17日
場所:ホテル東日本宇都宮
共催:東芝メディカルシステムズ株式会社

司会

 

愛知県がんセンター中央病院
山雄健次先生

講演1 ERCP 関連手技

 

演者

 
手稲渓仁会病院消化器病センター
潟沼朗生先生

【KEY Sentence】
●大視野・高画質で多方向に角度を調整できるCアームX線透視装置は、安全で確実なERCP手技のサポートに役立つ。
●安全なERCPのためには、メタリックステント、バルーン内視鏡、胆道鏡など、新しい処置具の適切な使用法を知り、選択することが重要である。

 
安全確実な内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)の実施のためには、適切な手技を身につけ、内視鏡や処置具の特長を学び、日々アップデートされる情報を把握し、適切な使用法を選ぶ必要がある。また、X線透視装置はERCP手技においては命綱とも呼べる重要な存在である。近年の論文で多く報告されているテーマを中心に、ERCP関連手技の実際とコツを概説する。
 

図1
図1 直近1年間にGIE、Endoscopyに掲載された論文
図1
図1
図2 当院のX線透視装置Ultimax-i
(上からa、b)
遮蔽板と遮蔽カーテンを備えることで、
術者の胸腹部の被ばく線量を97~98%軽減している。
図3a
図3b
図3 ENGBD症例
(上からa、b)
a 初期透視像
b Cアームを回転させることにより
胆嚢管の分岐部の認識が向上
はじめに
 ERCP関連の最新情報という今回のテーマについて、まずは近年の論文やガイドラインに関するの話題をいくつか紹介する。その後、関連した手技の実際を、当院で撮影した動画をもとに解説し、さらに、筆者が注力しているERCPのトレーニングについても触れながら、本手技について理解を深めていただければ幸いである。
 

ERCP関連のガイドライン、論文のトレンド
 はじめに、2014年の胆道学会から現在までに発表された代表的な論文を見ると、症例報告を除いて57編のERCP関連の英文が公表されている。日本からも英文が4本、和文が12本、いずれも興味深いテーマで掲載されている。
 まず、ガイドラインが4件報告されている。内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術(EPLBD)のガイドライン1)によると、国際的なコンセンサスとして
①EPLBDは内視鏡的機械式砕石(EML)の代替治療となる
②EPLBDは最初に選択すべき治療となり得る
③遠位胆管狭窄、胆管非拡張例は試行すべきではない
④バルーン径は胆管径を超えない
⑤拡張時間は30~60秒
といった点を推奨している。しかし、これらのrecommendation levelを見ると、半数以上の項目はエビデンスレベルが低く、十分なエビデンスが揃っているとは言いがたいようである。新しいガイドラインを見る際には、そのエビデンスレベルについても慎重に見た上で検討していく必要があるだろう。
 その他のガイドラインとしては、最近、ERCP後膵炎のガイドラインが膵臓学会雑誌に掲載された。ERCP後膵炎の予防について重要な内容が記載されているので、ぜひご一読いただきたい。また、ERCP関連ではないが、超音波内視鏡下EUSBDのガイドライン委員会が発足している。筆者も関わっており、1年後の発表を目指している。ガイドラインは発表後の検証も必要であり、多施設共同研究や学会などで積極的な意見交換を重ねていくことが重要である。
 その他の最近の論文の内容を図1に示す。、胆管・胆嚢に関してはStenting関連が多く、次いで胆道鏡関連の論文も散見される。術後再建腸管に対するバルーン内視鏡を用いた治療の論文も最近のトピックスである。膵臓に関してはPEP関連が多く、特にEndoscopyでは6本の論文が掲載されている。それから、最近の特徴として、3Dプリンターを使ったERCPのトレーニングモデルを含めたERCPやEUSの教育についての論文も多い。以上が最近の論文 b Cアームを回転させることにより胆嚢管の分岐部の認識が向上のトレンドと言えるだろう。トレーニングモデルについては著者の作成したモデルについて後述する。
 
多方向・大視野・高画質を兼ね備えたCアームX線透視装置の有用性
 EPCP手技の実際について説明する。当院のERCP関連手技は、東芝メディカルシステムズ社製のFPD搭載CアームX線システムUltimax-i(アルティマックスアイ)を使用している。モニタは4面構成で、過去の撮像画像(X線以外)、撮像したX線画像、リアルタイムのX線透視画像、内視鏡画像の4つの画像を表示している(図2)
 Ultimax-iは回転機能を有し、レバー1つで簡便に右回転・左回転を行い、任意の方向から撮像することができる。内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ(ENGBD)症例を呈示する。視野を傾け胆管や胆嚢管口の分岐を確認することができ、有用である。画像も非常に高画質で、適切な角度と視野の画像を確認することでガイドワイヤー操作が確実となり、安全・確実な手技の助けになる(図3)
 

メタリックステントの有用性と再インターベンション時の注意点
 胆道ステント留置術における、メタリックステントとプラスティックステントの治療成績の比較については多くの報告がある。胆管閉塞症例におけるメタアナリシス2)によると、肝門部閉塞、遠位胆道閉塞ともに、re-intervention、胆管炎の頻度といったステント閉塞のリスクはいずれもメタリックステント(SEMS)の方が有意に低いという結果であり、悪性胆道狭窄にはSEMSが有用と結論づけられている。
 しかし、メタリックステントを留置するとreinterventionが困難になるという点に留意したい。当院で経験した症例(図4)では、SEMSを左肝内胆管と右の前区域枝に留置したところ、その約1週間後、後区域枝に胆管炎を来した。後区域枝にガイドワイヤーを誘導しステントを入れようと試みるもSEMSのメッシュを通過せず、バルーンや胆管拡張用カテーテルで拡張してもドレナージが困難であったため、ステントリトリーバー(SSR)を用いて狭窄部を拡張しようと試みた(図4b)。SSRを回転させると、右の前区域枝に留置したメタリックステントがSSRに巻きつくと同時に抜去された。内視鏡的乳頭切開術(EST)を行い、抜去用鉗子で把持してステントを抜去し(図4c)、最終的には左右両方のメタリックステントともに抜去可能であった。我々も初めてのケースで、非常に難易度の高い手技であった。

図4 Re-interventionが困難であった症例
a 前区域の左右にメタリックステントが留置されている患者に対して、後区域にステント挿入を試みたが通過が 困難であった。
b ステントリトリーバーを用いてメタリックステントのメッシュを拡張すると右のメタリックステントが抜去さ れた。
c 最終的に、抜去用鉗子で前回留置されていたメタリックステントを2本とも抜去し、肝門部にY型ステントを 留置した。

図4
a                b                c

シングル/ダブルバルーン内視鏡で確実な手技を実現
 術後再建腸管に対するシングル/ダブルバルーンを用いるERC関連手技も、近年注目されているトピックスである。国内8施設、約490症例の術後再建腸管に関する報告3)によると、バルーン内視鏡を用いることで約9割の症例は目的部位への達成が可能という結果であった。胆管空腸吻合術(hepaticojejunostomy)などは若干到達率が低めであったが、それでもバルーン内視鏡の登場以前と比べても高い到達率と考えられた。
 当院では、プロトタイプのショートタイプシングルバルーンを主に用いている。有効長152cm、鉗子口径3.2mmのため、様々な処置具の利用が可能である。胃癌全摘出後の症例(図5)では、留置したメタリックステントが閉塞したためプラスティックステントをStentin stentの形で留置したところ、迷入による胆管炎を来した。このような症例でのステント回収には難渋することが多い。把持鉗子を用いてもメッシュに引っかかり、メタリックステント自体を破損する恐れがある。この症例では、ステント内にガイドワイヤーを通すことができ、最終的にはガイドワイヤーを通してスネアを目的部位に誘導し、スネアでステントを把持し、無事に抜去に成功した。このような症例も、Ultimax-iであれば拡大表示、視野角調整を行い、ガイドワイヤーの通過、スネアでステントを把持した様子などを高精細画像で確認しながら手技を進めることができるため、非常に有用である。

図5 EBSの迷入症例(胃癌全摘出後再発)

図5a

a

図5b

b

図6
図6 胆道鏡による良悪性所見3)
図7a
図7b
図7 トレーニングモデル
(上からa、b)
a ERCPトレーナー。丸めた生ハムを装着し、
電極をする簡便な仕組みとなっている。
b 内視鏡画像。ガイドワイヤーを誘導し  
高周波発生装置により、ESTの切開が可能。
図8
図8 トレーニングコースの様子
胆道鏡のメリット~胆管造影や生検との併用で正診率を高める
 胆道鏡には、親子式胆道鏡、シングルオペレーター胆道鏡(スパイグラスシステム)、細径の経鼻内視鏡を用いた直接胆道鏡、といったバリエーションがある。親子式胆道鏡の手技では、鉗子起上による内視鏡の破損に注意したい。X線透視像を見るときに、起上鉗子装置を上げてしまうと胆道鏡が破損してしまうため、なるべく起上鉗子装置を上げずにスコープを少し出して、そしてスコープの先端を胆管乳頭部に近づけてから胆管内に挿入するように進めているのがポイントである。
 当院の小山内 学先生が2013年に報告した、胆道鏡による鑑別診断と腫瘍進展診断の多施設共同研究を紹介する4)。鑑別診断38例、腫瘍の進展度診断49例の全87例のデータである。胆道鏡の所見の良悪性を図6のように定義して集計が行われた。その結果、胆道鏡の正診率は92.1%、感度96.4%、特異度80%であった。また、胆管造影のみの正診率は73.5%であったが、胆道鏡を併用することで83.7%に上昇し、胆管造影+胆道鏡+生検の3者併用では92.9%の正診率という成績であった。診断においては胆道鏡を主軸に、胆管造影・生検を併用することが重要であろう。今後も胆道鏡の症例を蓄積し、知見を高めていきたい。

 
 

ERCPのトレーニング
 ERCPを初めとする手技のトレーニングは、日常臨床では手技中に指導医が術者に付き添うスタイルの指導が一般的に行われている。しかし、昨今の医療事情を鑑み、様々なトレーニングモデルが登場している。ウェットモデルは生体ブタやブタ臓器を用いたもの、ドライモデルはメカニカルシミュレーターや、コンピュータシミュレーター、ハムを用いたトレーニングモデルなどがある。
 東京医科大学の糸井隆夫先生が作成したESTモデル5)は、生体ブタの胃、または大腸を用い、粘膜下注入剤により粘膜を膨隆させて疑似乳頭を作成するものである。ESTのトレーニングに非常に有用なモデルだが、ガイドワイヤー誘導下の手技ができないのが唯一の欠点であろう。筆者と糸井先生の共同で作成したメカニカルシミュレーター6)は、ERCPトレーナーに生ハムを装着し、ESTを行う、というシンプルなモデルである(図7)。ガイドワイヤーの胆管内への誘導からESTまでを練習することができる。生体のような内視鏡感覚は得られにくいという欠点はあるが、簡便に使用可能であり初心者には練習しやすいモデルではないかと考える。これらのシミュレーターは、当院のハンズオントレーニングをはじめ、様々な学会、地方会のトレーニングコースで提供し、体験して頂いている(図8)
 ERCP手技は難易度が高く、1つのミスが患者に重大な影響を及ぼすこともある。ERCPに携わる全ての術者の手技向上のためにも様々なモデルを作成し、その有効性を検証しながら、最適なトレーニング方法を追求していく必要があるだろう。

 
 

おわりに
 安全確実なERCP手技を行うためには、4つのポイントがあると考える。
①手技の流れを習熟する
②内視鏡の仕組みを熟知し、正確な操作を行う
③処置具の種類、機能を把握し、適切なデバイスを選択する
④低被ばくかつ高画質なCアームX線透視装置を用いる
 これらは、本稿の冒頭で述べたとおり、常にアップデートされるものであるため、最新情報を得るようにし、またその安全性を常に検証していくことが必要である。

<文献>
1) Kim TH et al: International consensus guidelines for endoscopic papillary large-balloon dilation.Gastrointest Endosc, 2015 [Epubahead of print]
2) Sawas T et al: Self-expandable metal stents versus plastic stents for malignant biliary obstruction: a meta-analysis.GastrointestEndosc 82(2):256-267,2015
3) katanuma A et al:Current status of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with surgically altered anatomy in japan:questionnaire survey and important discussion points at Endoscopic Forum Japan 2013.Dig Endosc 26:109-115,2014
4) Osanai M et al: Peroral video cholangioscopy to evaluate indeterminate bile duct lesions and preoperative mucosal cancerous extension: a prospective multicenter study.Endoscopy 45(8):635-642,2013
5) Itoi T et al: Creation of simulated papillae for endoscopic sphincterotomy and papillectomy training by using in vivo and ex vivo pig model (with videos).gGastrointest Endosc 77(5):793-800,2013
6) Katanuma A et al: A novel dry model for practicable sphincterotomy and precut needle knife sphincterotomy.Gastroenterol Res Pract,2014(Epub)

 
 
(本記事は、RadFan2015年12月号からの転載です)

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