第89回日本消化器内視鏡学会総会 ランチョンセミナー 講演1:術後胃胆管結石に対する内視鏡的截石術

Satellite View~Canon Special Session : セミナー報告
2015.08.03

第15回日本核医学会春季大会ランチョンセミナー

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第89回日本消化器内視鏡学会総会 ランチョンセミナー

胆管結石治療困難例の対処法
─ 私はこうする! ─

 

日時:2015年5月31日
場所:名古屋国際会議場
共催:東芝メディカルシステムズ株式会社

司会

 

手稲渓仁会病院消化器病センター
真口宏介 先生

講演1
術後胃胆管結石に対する内視鏡的截石術

 

 
  
聖マリアンナ医科大学病院 消化器・肝臓内科
中原一有 先生

【KEY Sentence】
・術後胃の処置時間は長く、量的、時間的な観点から被ばく低減を図る必要がある。
・術後の解剖学的構造を十分に把握することがERCP関連手技を行う前提となる。
・術後の形態に応じて適切なスコープおよび処置具を選択することが大切である。
・Ultimax-iの低レートパルス透視で、術者・患者双方の被ばく低減を図ることができる。
・Ultimax-iの操作は簡便で、処置中に容易にフレームレートや放射角の調節が可能である。
 

術後胃胆管結石に対するERCP関連手技においては、通常の胃に比べて処置時間が長くなる傾向がある。当院ではFPD搭載CアームX線システムUltimax-i(アルティマックス アイ)を用いることで患者・術者双方の被ばく低減を図っている。また、被ばく低減には処置時間の短縮も重要な課題である。本稿では、有乳頭かつ肛門側からの逆行性アプローチになるB-II(Billroth II法)とR-Y(Roux-en-Y法)に対して当院で行っている戦略を述べる。
 

図1 ERCP関連手技件数推移(術後再建例、B-I以外)
はじめに
 当院でのERCP関連手技件数(図1)は、近年では年間約500〜600件であり、そのうちB-I以外の術後再建例は2014年では66件、ERCP年間総数のうち12%を占めている。10件に1件以上は術後胃であり、近年増加の一途を辿る、需要が増えている領域だと思われる。
 術後胃のうちERCP関連手技の対象となるものにはさまざまな形態があり、解剖学的構造を十分に把握する必要がある。今回は、有乳頭かつ肛門側からの逆行性アプローチになるB-II(Billroth II法)とR-Y(Roux-en-Y法)に対して述べる。
B-II、R-YのERCP関連手技に求められるスコープ性能
 B-IIの場合、R-Yと比較すると再建腸管が短いため、スコープの挿入は比較的易しいが、胆管への挿管は肛門側からになるため難しく、胆管挿管性を重視したスコープの選択として、前方斜視鏡を使用している。
 一方、R-Yの場合は、再建腸管が長く、スコープの挿入性が極めて難しいため、腸管の挿入性を重視してバルーン内視鏡を使用している。乳頭到達後の使用処置具の選択肢が多いことを考慮するとショートタイプを選択したいが、ショートタイプのバルーン内視鏡を有する施設は少なく当院でも所有していないため、有効長200cmのロングバルーン内視鏡を使用した手法について説明する。
 なお、術後胃の場合は必ずCO2送気で施行している。
 
低レートパルス透視で被ばくを抑えるFPD搭載CアームX線システムUltimax-i
 術後胃の症例の場合、処置時間が長時間に及ぶことが多く、患者にとっても、我々医療従事者にとっても、被ばく量が多くなることが問題として挙げられる。
 その対策としてまず、可能な限り1回での完全截石を目指し、特に、Mechanical Lithotripsyを使用した際の残石確認、また通常の方法で截石困難な場合では積極的に直接胆道鏡を施行することに注力している。
 またもう1つの戦略として、なるべく低レートパルスの透視を活用するよう心掛けている。東芝メディカルシステムズ社製のFPD搭載CアームX線システムUltimax-iでは、パルス透視において1〜15fpsまで、幅広く段階的なフレームレート設定が可能である。スコープ挿入時など、高フレームレート画像が必要のない場面では、3.75〜7.5fpsの低いレートのパルス透視に設定し、被ばくの低減を図っている。低レートであっても、Ultimax-iのパルス透視は手技を進めるうえで十分な画質を確保でき、高精細な画質は保持したまま、患者と術者双方の被ばく低減が実現できる。
 当院の透視室の操作室側は図2のような配置になっている。ワンタッチで、フレームレート調節が可能であるため、手技中、場面に応じて迅速にフレームレートを切り替えることができるなど、臨機応変な対応が可能となっている。
図2 透視室
右上: Ultimax-iが設置されている当院の透視室
左下: 操作パネル
右下: ワンタッチでフレームレート設定を変更することができる。
図3 乳頭到達(B-II、ストレッチ可能例)
図4 EST、EPLBD
左: EST
右: EPLBD
図5 乳頭到達(R-Y、ストレッチ可能例)
図6 スコープ交換(矢印: オーバーチューブキンク部)
図7 乳頭到達(R-Y、ストレッチ困難例)
図8 直接胆道鏡胆管内挿入
上3点 正常胃
左 B-Ⅱ
右 R-Y
図9 直接胆道鏡深部挿入
図10 直接胆道鏡下截石
前方斜視鏡を用いたB-II術後胆管結石に対する内視鏡的截石術
 B-IIの場合、前方斜視鏡を第一選択とし、有効長が不足する場合には、ロングタイプのシングルバルーン内視鏡を使用している。
 胃の吻合部は二股に分かれ、主に11時方向のつり上がってる輸入脚へスコープを挿入していく。乳頭到達時に腸管が短縮された状態であれば、スコープは透視像でJ字型を描く(図3)。その場合、内視鏡視野では0時方向に乳頭が位置することが多い。肛門側からのアプローチのため、通常の胃の症例と比較すると天地が逆転して見えている状態である。ただし、ストレッチ困難例の場合は必ずしも乳頭が0時方向を向くわけではないことに注意したい。
 胆管挿管においては、前方斜視鏡を用いると11時方向からカニューレが出るため、5時方向の胆管軸と一致しやすいという利点が挙げられる。使用するカニューレは、ガイドワイヤが装填された状態で造影も行える、MTWを第一選択で使用している。胆管軸方向に合わない場合では、先端歪曲型のカニューレ(Swing Tip)を第二選択とし、意図的に5時方向、6時方向にたわませて挿管する。
 乳頭処置では、なるべく1回の截石での完全除去をコンセプトとして、胆管の開口がしっかりと得られる内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)を第一選択としている。まず、5Frの胆管ステントを留置し、ステントに沿ってニードルナイフを用い、フリーハンドでESTを行う(図4)。先に留置したステントをメルクマールにし、ニードルの先端は必ずステントの十二指腸内腔側にあてがって切開するようにする。徐々にステントをむき出しにするように慎重に浅い切開を繰り返し行う。フリーハンドの切開となるため、穿孔には十分に注意し、熟練者が行うべきである。また、5Frのステントは切開終了後に2.8mmの鉗子口を通じて抜去が可能である。
 結石除去においては、小さい結石はバスケット鉗子やバルーンかテーテルで除去するが、結石が大きい場合には、ESTのあとに内視鏡的乳頭ラージバルーン拡張術(EPLBD) を加え、1回での完全除去を目指している(図4)。Mechanical Lithotripsyを使用する場合には、2.8mmの鉗子口にも対応可能なものを準備する必要がある。
 前方斜視鏡を用いたB-IIの結石除去の治療成績について、仙台市医療センターのデータ1)を見ると、乳頭到達率88.4%(38/43)で、乳頭到達成功例のうち胆管挿管率94.7%(36/38)、結石除去率94.6%(35/37)であった。ハイボリュームセンターでの成績ではあるが、コントロールの通常の胃の症例の胆管挿管率97.8%(791/808)、結石除去率 97.4%(784/805)と比較しても遜色のない結果でかつ安全に施行されている。当院でも検証したところ2)、乳頭到達率86.7%(26/30)で、到達可能であった26例では胆管挿管率100%(26/26)、処置成功率100%(26/26)であり、前方斜視鏡が胆管挿管性に優れたスコープであることを示す結果であった。
 

ロングタイプのシングルバルーン内視鏡
および前方斜視鏡を用いた
R-Y術後胆管結石に対する内視鏡的截石術

 当院ではR-Yの場合は、スコープ挿入にはロングタイプのシングルバルーン内視鏡を使用し、乳頭到達後、スコープを可能な限り前方斜視鏡に入れ替えている。また、乳頭到達後になるべく前方斜視鏡に入れ替えることを念頭に置いているため、先端透明フードは使用していない。
 スコープの挿入については、食道の吻合部まで挿入したのち、盲端とは逆の孔に進めていく。Y脚の吻合部では、端側吻合の場合、右の上腹部方向につりあがっている腸管が輸入脚となる。一方、側々吻合の場合には、管腔が3方向見え、中央の孔が輸入脚である場合が多い。
 ストレッチ可能例であれば、乳頭到達時はB-IIと同様に、J字型もしくはαループ型になる場合が多い(図5)。その後オーバーチューブを留置し、小腸鏡を抜去、患者の口元でオーバーチューブの送気管対側に切れこみを入れて、前方斜視鏡を挿入していく(図6)。この交換が可能となる条件としては、小腸鏡で口からスコープの先端までが100cm以内で到達した場合、またスコープの屈曲が急峻でない場合が挙げられる。屈曲が急峻になった場合、入れ替え時にオーバーチューブのキンクを生じオーバーチューブがはねてしまう場合がある。前方斜視鏡に入れ替える理由としては、前述した通り、胆管挿管性の良さと、多くのERCP関連処置具が使用可能となることが挙げられる。有効長200cmの小腸鏡の場合には、ニードルナイフや多くのバスケット、バルーンカテーテル等が使用不可になる。
 スコープ交換時、図6のように比較的緩やかな腸管ループで到達した場合であっても、オーバーチューブにキンクを生じることがある。キンク部を越えるときのポイントは、無理にスコープをプッシュせず、アングル操作を主として挿入していくことである。一方、図7のような形状で乳頭に到達した場合は、入れ替えが困難であり、ロングタイプのバルーン内視鏡単独でその後の処置を施行せざるを得ない。
 胆管挿管後の乳頭処置、結石除去に関しては、前方斜視鏡に入れ替え可能な場合には、ほぼB-IIと同様の方法で可能であるが、入れ替え不能で、ロングタイプのバルーン内視鏡単独で行う場合には、どういった処置具が有効長200cm下で使用可能かを、十分に認識しておく必要がある。
 ロングタイプのバルーン内視鏡から前方斜視鏡に入れ替える方法について、Digestive Diseases and Sciencesに報告した治療成績2)においては、小腸鏡で乳頭到達後、前方斜視鏡に入れ替えを試みた20例中、19例で入れ替えが可能であった。入れ替え可能例では胆管挿管率94%(18/19)、処置成功率94%(17/18)という結果で、入れ替えが可能であれば、前方斜視鏡は非常に胆管挿管性に優れたスコープであると考える。
 

術後胃胆管結石に対する直接胆道鏡
 直接胆道鏡には、当院では細径直視鏡(GIF-XP260、Olympus)を使用している。
 スコープ交換時は、胆管内にガイドワイヤを留置し、前方視野視鏡を抜去後、オーバーチューブを通じてガイドワイヤ下に細径直視鏡を胆管内まで直接挿入する。
 図8は正常の胃の症例とB-II、R-Yの症例でのスコープの胆管挿入角を比較したものであるが、B-IIやR-Yの症例での肛門側からのアプローチは、正常の胃の症例に比べ、緩やかな挿入角となり、挿入は比較的容易である。そのためB-II、R-Yは直接胆道鏡の非常に良い適応と考える。
 深部胆管への挿入もプッシュ操作にて比較的容易であり、肝内胆管まで観察できる場合が多い(図9)。内視鏡で直視下に残石が確認され、バスケットやバルーンカテーテルによる截石も内視鏡直視下で行う(図10)。ただし、鉗子口径は2mmと細径であるため、使用出来る処置具を十分把握しておく必要がある。
 なお、送気にCO2を使用している場合でも空気塞栓を生じる場合があり、送気は少なく抑え、処置時間は短時間に留めるよう十分な注意が必要である。

<文献>
1) Nakahara K et al: Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography using an anterior oblique-viewing endoscope for bile duct stones in patients with prior Billroth II gastrectomy. J Gastroenterol 44:212-217,2009
2) Nakahara K et al:Endoscopic retrograde cholangiography using an anterior oblique-viewing endoscope in patients with altered gastrointestinal anatomy. Dig Dis Sci 60:944-950,2015
 
 
(本記事は、RadFan2015年8月号からの転載です)

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