CアームX線システムを用いた胆膵内視鏡治療Update
日時:2014年5月15日
場所:福岡国際会議場
共催:東芝メディカルシステムズ株式会社
座長
愛知県がんセンター中央病院
山雄健次 先生
演者
手稲渓仁会病院消化器病センター
真口宏介 先生
【KEY Sentence】
●ERCP関連手技には、鮮明なX線画像が得られるX線システムが必須である。
●内視鏡とX線画像のモニタの隣接配置により処置が効率的になる。
●他の撮像済みの画像情報も同時に確認できる環境があるとよりよい。
●アンダーチューブ方式の採用・X線遮蔽の工夫により術者の被ばく低減が可能になる。
●「見える透視像」により細かなERCP関連手技を安全に実施することができる。
近年増加傾向のある内視鏡的逆行性胆道膵管造影(ERCP)関連手技を効率的に実施していくためには、術者の内視鏡手技の向上だけでなく、使いやすいX線室あるいはX線システムが欠かせないものとなる。本稿では、胆・膵内視鏡医が求めるX線室の姿と当センターで使用しているFPD搭載CアームX線システム(Ultimax-i、東芝メディカルシステムズ社製)の有用性について症例画像を示しながら紹介する。
図2 X線室での処置や治療の増加に応える設備
「見える透視像」の有用性を実感したERCP関連手技
症例1 膵癌による閉塞性膵管炎と胆石胆嚢炎の合併例
図9は膵癌による閉塞性膵管炎と胆石胆嚢炎を合併した症例である。このような症例において、Ultimax-iの透視像ではガイドワイヤーがはっきりと見える。この症例では、膵管狭窄部を越えて1本目のガイドワイヤーを留置し、2本目のガイドワイヤーをループテクニックで胆嚢管を越えて胆嚢内に挿入し、内視鏡的経鼻膵管ドレナージ(ENPD)と内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ(ENGBD)を同時に施行した。このようにガイドワイヤーがよく見えることにより、手技の成功率が向上すると考えられる。
図9 透視像 膵癌による閉塞性膵肝炎+胆石胆嚢炎
症例2 胆管多発狭窄に対するEMS留置
図10に示したのは大腸癌のリンパ節転移で胆管に多発狭窄が起こった症例で、まさに見える透視像の必要性を実感した難しいケースであった。胆管上流と中部に変位を伴う狭窄があり、右の胆管は映っているが、開存していない左側は全く映っていない。ここで、0.035インチのラジフォーカスガイドワイヤーで左に探りながら挿管していく。 その後狭窄部を通すためにバルーンカテーテルを用いてガイドワイヤーが手前に戻らないようにブロックする。ここで使用しているのは0.025インチのガイドワイヤーであるが、透視像ではっきりと視認することができる。狭窄部を突破した後、右の前区域枝側にガイドワイヤーを誘導し、狭窄部をバルーン拡張してメタリックステントをpartial stent-in-stentの形で留置した。
図10 透視像 胆管多発狭窄に対するEMS留置
症例3 迷入したプラスチックステント(PS)の回収
図11に示すのは、胆管ステントが狭窄部を越えて肝内胆管まで迷入した症例で、ステントの回収を行った。まずガイドワイヤーを狭窄部を越えて挿入しバルーンで狭窄部を拡張し、その後バルーンで回収したいステントを手前側に引いてくる。この操作をすることによってバスケット内にステント下端を入りやすくし、つかむことが容易になる。このような細かい手技を行うことができるのは、透視像の画質が非常に良いこととその画質を維持したまま必要なときに拡大できることによる寄与が大きいと考える。
図11 透視像 迷入EBS(PS)の回収
まとめ
ERCPやEUSなどX線室での内視鏡検査件数が増加している状況においては、内視鏡室に高画質低被ばくのFPD搭載CアームX線システムをはじめとしたX線室の設備の充実が望まれるだろう。あるいは専用の内視鏡室でなくとも、内視鏡医が常時使用できるような環境をつくることにより、低侵襲で効果的なERCP関連手技が今後さらに発展していくことを期待している。
(本記事は、RadFan2014年8月号からの転載です)