第21回 日本乳癌学会学術総会ランチョンセミナー：「高分解能超音波」と「MRI」を用いて乳腺画像を読み解く

T1 強調画像
　T1 強調画像では、水は黒く低信号に、脂肪は白く高信号に描出される。乳腺は脂肪の中で靭帯によって支えられている構造をもっていて、T1 強調画像では白く描出される脂肪の中に、乳腺はやや白く、筋肉は黒く描出される。脂肪抑制処理をかけると乳腺を取り囲む脂肪は黒く描出され、その中に乳腺がやや白く描出される。嚢胞、壊死は黒く描出される。また血腫はT1 強調画像で白く、高信号に描出される。造影剤を用いたDynamic MRI はT1 強調画像を基本とした撮像シークエンスである(図3)。
　乳房MRI 撮像シークエンスでは、その大半が脂肪抑制パルスで脂肪を打ち消す処理を行って撮像する脂肪抑制を用いた撮像方法である。従来の脂肪抑制法は、1 発の脂肪抑制パルスで脂肪の抑制が不完全であることがあったが、脂肪抑制パルスを2 発打つことによって、より完全に脂肪を抑制することが可能となった。東芝では2 発の脂肪抑制パルスで撮像時間を延長せずに高い脂肪抑制効果を得る方法が採用されている。
 
　■症例6 生検による血腫
　生検による血腫を認めた乳癌症例では、非造影T1 強調画像で結節状の血腫が白く描出され、造影T1 強調画像では、造影された腫瘍が血腫の内側に描出されている(図4)。Dynamic における時間- 信号曲線では、腫瘍部分は悪性を示すrapid-washoutpatternを呈している一方、血腫は高信号のまま信号強度は変化していない。
 
　■症例7 非浸潤性乳管癌（DCIS）
　左乳頭分泌を主訴に来院した非浸潤性乳管癌では、造影前のT1強調画像で血性分泌を反映していると思われる拡張乳管が白い樹枝状の高信号域として認められた。またDynamic では、拡張乳管の周囲に結節状の病変が描出された。このDynamicから、造影前の画像を差し引いたサブトラクション画像を作成すると、より明瞭に乳管内病変の広がりを確認することができる。さらに造影前のT1 強調画像からMIP 画像を作成すると、あたかも乳管造影を施行したかのような、樹枝状の口径不同の拡張乳管が認められ、Dynamic 早期相のMIP 画像では口径不同の拡張乳管の周囲、もしくはその末梢に、区域性に広がる、非浸潤性乳管癌の病変が描出された(図5)。動画にすると、乳管と病変との関係が理解しやすい。手術標本では、T1 強調画像で白く描出されていた拡張乳管周囲に、Solid-papillary、cribri-papillary type のDCIS が広がっていた。
 
造影剤を使用したDynamic MRI
　当院では、Dynamic については、30、70、300 秒の3 相の撮像を行っているが、時間? 信号曲線は、病変によりさまざまなパターンを呈する。Dynamic では造影剤は、血流に乗って病変まで到達後、腫瘍血管外へ漏出し病変の間質へ移動した造影剤の濃度を造影効果として描出するもので、この造影効果を規定するのは、血流、血管透過性、間質の状態などである。
 
　■症例8 充実腺管癌
　充実腺管癌の症例では、早期相（70 秒）で腫瘍全体が強く造影された。時間－信号曲線を描いてみると、rapid-washout-patternであり、充実腺管癌のように間質の少ない腫瘍では、典型的な悪性パターンを示すことがわかる。
 
　■症例9 硬癌
　硬癌でも、やはり早期相で強く造影されるが、腫瘍の間質を反映して時間－信号曲線はrapid-persistent-pattern を呈している。
 
　■症例10 硬癌
　本症例では、辺縁部にリング状の造影が認められ、線維化を伴っていると考えられる中心部は早期相では造影は弱く後期相で強く造影された。時間－信号曲線を描くと、外側はrapid-persistentpattern、中心部の緩徐に濃染される部分はmedium-persistentpattern
を呈しており(図6)、同一腫瘍の中でも、構築の違いにより造影パターンに差が出ることがわかる。
 
　■症例11 葉状腫瘍
　本症例では、T2 強調画像において粘液浮腫状の間質が白く描出され、Dynamic では緩徐に濃染された。時間? 信号曲線を描くと、なだらかに立ち上がるパターンを示し、粘液浮腫状の間質に造影剤がゆっくりと漏出していく状況が、時間－信号曲線に反映されることがわかる。このようなパターンは良性疾患に多く、良性パターンと呼ばれている。
 
　■症例12 粘液癌
　本症例はエコーレベルが高く、後方エコーが増強する典型的な超音波像を示す。T2 強調画像では白く描出される。時間－信号曲線では、粘液中の癌病巣が多い部位は比較的急峻な立ち上がりがみられ、その後漸増するパターンを示すが、粘液の中にほとんど癌病巣がみられない部位ではごく緩徐に濃染される(図7)。このように粘液癌は、Dynamic MRI でも特徴的な所見を示す。
 
　■症例13 両側乳癌（MRI 検出病変）
　両側Dynamic を撮影することにより、両側の乳房の詳細な画像所見を得ることができる。本症例では左乳癌の術前検査として施行したMRI のDynamic で左乳房内に多発する浸潤癌が認められ、また対側右C 領域に小さな結節が認められた。この対側の小結節の時間－信号曲線はrapid-washout-pattern を呈していてMRI 上悪性の可能性が示唆された。
　本症例では、横断画像の情報をもとに、再度超音波を施行した（2nd look US）。丹念に超音波で検索し、スクリーニングの超音波では指摘しないような小さな低エコー域がMRI で検出された小結節に相当すると判断して穿刺吸引細胞診を実施(図8)した。結果は悪性で同時両側乳癌と診断した。近日中に手術が行われる予定である。