第72回 日本医学放射線学会総会ランチョンセミナー 26：講演1「3T MRIを用いた体幹部、末梢動脈領域の非造影MRA ─知っておかねばならない撮像原理と使い分け─」

各領域への応用
 
　1．頸部頸動脈
　頸部の血流速度は比較的速く、血管走行は頭尾方向であるため、inflow効果は十分に得られる。そのため従来から、2D・3D問わずTOF法による非造影撮像は臨床で多く活用されている。図2aは3T MRI装置で撮影した3D TOF画像、図2bはTime-SLIP法（true SSFP）による画像である。頸部頸動脈は非常にbandingartifactの出現しやすい部位であるが、local shimを調整することで良好な画像を得ることができる。さらに、TOF法では撮像にかなりの時間を要するが、Time-SLIP法（true SSFP）では1分以内で撮像が完了する。この点は特筆すべきメリットであろう。
 
　2．腎動脈および副腎静脈： 非造影MRAが役立つ二次性高血圧の画像診断
　臨床で常に意識しておきたい二次性高血圧症の原因疾患としては、腎血管性高血圧や原発性アルドステロン症が挙げられる。　腎血管性高血圧は、腎動脈の狭窄が原因で高血圧を来す病態であるため、画像診断においては腎動脈の詳細な評価が必須である。解剖学的特徴としては、深部に存在し、周囲に水の信号がある。血流速度は比較的速く、血管走行は左右方向に分岐するため、TOFでは良好な画像は得られにくい。また、呼吸による移動がある。これらを考慮すると、良好な画像を得るには呼吸同期併用のTime-SLIP法が適している。
　図3は、60歳代女性、大動脈炎症候群で加療中の症例である。単純CTでは全周性の石灰化が認められ、大動脈炎症候群の慢性期と考えられる。さらに、この患者は腎機能が低下しており、腹部エコーでは両側腎動脈起始部の血流速度上昇が疑われていた。eGFRは16mL/min/1.73m2と低値であるため、造影剤の使用は躊躇される。Time-SLIP法で撮像すると、左右の腎動脈に有意な狭窄は認められなかった。しかし詳細に観察すると、大動脈に軽度狭窄があり、大動脈内の流速変化が腹部エコーでの腎動脈の血流速度上昇という偽陽性の結果を招いたのではないかと考えられた。
　図4は、70歳代男性、治療抵抗性高血圧の症例では、腎エコーでも狭窄が疑われたが、Time-SLIP法で撮像すると、右腎動脈起始部の有意狭窄が認められ、左右の末梢側も比較的良好に描出された。狭窄部、及び両側腎動脈分枝の形態ともにDSAとTime-SLIP法では良好に一致しており、Time-SLIP法はインターベンションの術前評価法として有用と考えられた。　原発性アルドステロン症は比較的若年層に好発する疾患で、患者数は国内で約400万人存在すると推定されている。腎機能低下症例も多いため、非造影イメージングは非常に重要である。代表的な病因はアルドステロン産生腺腫と特発性副腎皮質過形成で、ともにCTやMRIなどの断層画像では鑑別が難しい。したがって、鑑別診断にはAVS（副腎静脈サンプリング検査）が必須となる。　左副腎静脈は左腎静脈に環流、右副腎静脈は下大静脈に環流することが多い。ただし、右副腎静脈は短く細いためカテーテル挿入が困難な場合が多く、AVS実施前には非造影MRA画像(図5)で脊椎レベル、静脈の合流パターンや向きなどを評価していくことで、カテーテル挿入の成功率を改善することができる。
 
　3．末梢血管、透析シャント
　透析シャントにおける血流の特徴としては、吻合部で反転する血流が挙げられる。TOF法ではこの反転していく血流をとらえることがなかなか難しい。図6に、60歳代の男性の前腕シャント不全の症例を示す。図6aのタイミングでは、橈骨動脈、尺骨動脈、骨間動脈いずれも末梢側が不鮮明である。BBTI（待ち時間）を少し遅らせると吻合部が描出され(図6b)、末梢側の橈側皮静脈もみえるようになった。さらにタイミングを遅らせるとより明瞭になってくるが(図6c)、吻合部への逆行性の血流ははっきりしない。Time-SLIP法による画像からは順行性の血流があるのではないかと推察される。DSA(図6d)では、橈骨動脈の末梢部にヘアライン状の高度狭窄がはっきり認められる。
　下肢の末梢血管の特徴としては、頭尾方向に広範囲であること、血流速度は頸部や腎臓などに比べるとそれほど速くないこと、近接する動静脈の分離が必要になることがなどが挙げられ、サブトラクションを利用したFBI法が非常に有用である。
　40歳代女性、ベーチェット病の症例において、MDCTおよびFBI法による2 station撮影を行った画像を図7に示す。左膝窩に動脈瘤が認められ、右の膝窩動脈および下腿3分枝の近位側に閉塞が認められる。CTアンギオと比較しても、側副路の描出も含め、かなり一致して血管の解剖が観察できる。ごく一部、左の腓骨動脈がMRIでは高信号に写っているが、造影CTでは描出されていない。このような違いも時々みられることがある。