IVRコンサルタンツ 林 信成
Registration会場
2011年3月25日から31日に、シカゴで開催されたSIR 2011に参加した。大震災から約2週間、原発の状態がいまだに予断を許さない状況の中での渡米には迷いもあったが、放射線科医である自分がお役に立てる出番はまだもう少し先になりそうだったので、自分たちのように被災しなかった者たちは「できるだけ普段通りの生活を心がけるべき」と考えた。
シカゴでは入国審査官からも、ホテルへ向かうタクシーの運転手さんからも、津波について色々と聞かれたしお悔やみをいただいた。もちろん現地でも大きく報道されており、「日本に近いカリフォルニアでは、放射線物質の飛来をおそれて避難を始めた人たちがいる」ことなども聞かされた。ただ発生から2週間が経過したためと、原発問題が相変わらずの一進一退であったためだろうか、CNNなど米国の通常のメディアの注目度は少し低下しており、リビア問題などの方が優先されていた。もちろん、原発事故とリビア空爆（エネルギー確保）は連動しているのだが。
地球温暖化がどこまで真実なのかは不明だが、到着した時は春なのにシカゴでは小雪がちらついており、気温も零度前後と、SIRとしては異例の寒さであった。日本では大津市でさえも雪が降ったと聞いたから、被災地で今なお避難生活を強いられている方々のことを思うと胸が痛む。医療従事者として、どうすれば良いのか、どれだけの支援ができるのか、毎日のように思い悩む日々である。
さて、そういう寒い中でもSIRはいつものように始まった。今回は久々にAbstract Bookが事前に届かず、それをゲットするために受付で一悶着あったのだが、結局は現場責任者が幹部に、「きっと津波のために彼には届かなかったのだ」と電話してくれたら一瞬で片が付いた。いつものように参加できて興味深かったことを中心に報告するが、空き時間のたびに暇さえあれば部屋に帰り、『NHK WORLD』やツイッターで日本の状況をチェックしていたため、いつも以上にミスや不備が多いであろうことを言い訳しておく。
Film Panel
末梢動脈
初日のシンポジウムは初心者向けなのでいつもながら低レベルであったが、参加者が驚くほど少なく、平行して行われていたInterventional Oncologyの会場の盛況ぶりに比べて対照的な寂しさであった。薬剤溶出性ステントZilver PTXは、いまだに好調さを維持している。「必要に応じてステントを挿入する」戦略でベアーとランダム化された群において、36ヶ月後でも依然として有意差を維持していた。また興味深いサブアナリシスの結果である「糖尿病があっても、長い病変でも、その両方があっても、同様の好成績」もまだ続いている。
今まで薬剤溶出性バルーン（DEB）として報告してきたデバイスは、正確には徐放性を有せず、拡張の際に薬剤が壁にすり込まれるのみなので、ドラッグコーティッドバルーン（DCB）と名前を変えるようになった、とのことである。すでに5種類の製品が市販されるか市販間際のようであるが、製品によってそのコーティングの均質性や血管壁への薬剤浸透性が、当然異なっている。次の段階としては、これらDCB同士のランダム化比較試験が必要なはずだが、企業の資金サポートを受けない大規模試験が必要となるであろうから、市販下大静脈フィルターのランダム化比較試験と同様、実現は難しいのだろう。異物が残らないという非常に魅力的な利点を有しているものの、解離やリコイルに対処できないというステントに比べての非力さは短所である。
シンポジウムに招かれていた血管外科医からは、当然ながら血管内治療に抑制的・否定的な見解が多く発せられた。腸骨動脈ではTASC分類Dでも血管内治療が普及しつつあるのだが、大動脈が侵されている病変では、やはりY字グラフトの開存率が抜きんでている。総大腿動脈の病変では、同部の内膜摘除とあわせてのハイブリッド手術が有効だし、浅大腿動脈病変においてもいまだに、成績良好なものがようやく出始めたところである。さらに膝窩部以下においては、6ヶ月以内でこそ血管内治療は外科手術に劣らないものの、長期的にはいまだに救肢率で劣る。したがって患者の平均余命が6ヶ月以上と予想される患者や「真に手術に耐えない」患者を除いては、手術を優先させるべきとの主張であった。現実には患者側の意向もあるので、それでも血管内治療を選ぶ患者は多かろう。問題は、外科手術に劣る既報の成績や自施設での成績を、正直に明確に患者に伝えられるかどうかだと思う。
静脈血栓症および下大静脈フィルター
インターネットコーナー
以前に何度か報告したと思うが、深部静脈血栓症に対して積極的に経カテーテル治療を施行することでPTS（Postthrombotic Syndrome）の発症を予防すべきとの意見は、米国の一部IVRコミュニティーではかなり強く提唱されていたが、従来からの抗凝固療法という標準治療の壁はなかなか崩れない。そこでNIHに申請して10億円近い資金を獲得し、SIR Foundationが全面的に支援するATTRACT試験が始まっている。これは急性腸骨大腿静脈患者を、従来の抗凝固療法のみを行う群と、これに経カテーテル治療を加える群に無作為に割り付け、24ヶ月後のPTS発症頻度を比較するランダム化比較試験である。予定登録症例数は692例で、すでに約400例が登録されている。結果が楽しみであるが、ここで重要なのは、「必要な資金をNIHやSIRが出している」こと、そして「保険償還の適否がこれで決まる」ことの2点であろう。IVR手技の中には、エビデンスに乏しいものが少なくない。エビデンスがほとんど無いと言っても良い状態かもしれない。米国は医療費も、そして医療費の伸び率も、先進国でダントツである。オバマ大統領が医療費抑制政策を推し進めている今、「医療費を増加させるかもしれない手技」を普及・存続させるためには、ランダム化比較試験で有効性が示されなければならないのである。これはある意味、正しい方向であろう。
その一方で、下大静脈フィルター留置例のあまりの急増は、大きな問題と考えられている。最近数年間で2倍くらいになったと思うが、その増加分の多くが「予防的」留置である。つまり、絶対適応の患者数はほとんど変化していないのだが、相対的適応の症例が急増したのである。「下大静脈フィルターは肺塞栓の発生率を低下させる」というエビデンスは確かにあるが、それは適応が明確な症例が対象であり、トレードオフとして留置後に深部静脈血栓症発生頻度が増えることも明らかになっている。さらには回収可能型フィルターの登場で、現在では大半の症例が回収可能型に移行しているものの、留置されたフィルターの多くが現実には回収されていない。そこへきてフィルター破損による合併症の報告が頻発したものだから、FDAは「回収可能型フィルターはできるだけ早く回収するように」との通達を出し、厚労省もこれに追随したのである。前CIRSE会長のDr.Reekersは、「欧州における下大静脈フィルターの市場規模は米国よりはるかに小さいが、肺塞栓で死亡する患者の頻度は変わらない」と皮肉たっぷりに述べていた。司会者は苦笑するしかなかったが、当然であろう。
CCSVIとMS
頚静脈狭窄の治療が多発性硬化症に有効かもしれないことを初めてレポートしたのは昨年のSIRだと思う。最近のトレンドはすでにISET報告で西岡先生が書かれているので詳細は略するが、さすがのSIRでさえも慎重を期すべきと態度表明をしているし、CIRSEは「ランダム化比較試験の結果が出るまで施行するべきでない」という立場である。さらにAJNRはCommentaryで、「強く反対する」とまで述べたとのことである。今回のシンポジウムを聞いていても、謎は深まるばかりである。質疑応答に入った途端、大勢の参加者が発言を求め、極めて強い口調で否定的な議論を展開していた。あのDr.DakeやDr.Haskalが壇上でたじろいでいたほどである。ただ、本治療法で劇的に治癒する患者がいるのも確かであり、本法自体の有効性はさておき、「何らかの介入治療」が奏功する症例があるのは間違いない。ただそれが何であるのかが証明されていないだけであり、それはセメント注入による経皮的椎体形成術でも同じなのである。ランダム化比較試験が急がれるのだが、本疾患は欧米では極めて症例数が多くて亜型が多数あること、静脈の狭窄部位が多彩であることが、問題を複雑化させているようだ。演者の1人は、「亜型の多さを考慮すれば、数千人規模の試験でないと誤った結果が出かねない」と危惧していた。また再現性を保証するためには、画像診断の基準からして施設ごとに異なっている撮像方法を標準化する必要があるし、神経学的評価も第三者機関が行わなければならない。ただ、このセッションで最大の汚点だったのは、治療した患者を壇上に登らせたことであろう。1週間前に演者の1人に治療されたというシカゴ在住の女性精神科医が自らの体験を語り、その劇的な効果についてみんなの前で術者である演者に感謝を述べたのである。これでは「がんが消えた！驚きの効果」などという怪しげな民間療法の宣伝・広告と同レベルである。学術会議の場でこのようなことが行われて良いのか、SIRはここまで腐りきったのか、情けなくて悲しくてならなかった。
腎動脈交感神経アブレーション
以前から何度か報告してきた「腎動脈内にカテーテルを入れて、RFエネルギーで腎動脈周囲の交感神経を破壊し、高血圧を治療する」方法の有効性と安全性を検証するHTN試験は、50例を対象としたパイロット試験（HTN-1）の好成績を受け、対象が153人に拡大されても良好な2年後成績を示した。そして現在行われているのは最終決戦であるランダム化比較試験（HTN-2）である。これは106人の患者を対象に薬剤治療群と比較する試験であり、2年間の経過観察が予定されている。その6ヶ月成績が公表され、1ヶ月後、3ヶ月後、6ヶ月後と、漸次血圧が下がっていることが明らかにされた。合併症は解離が1例あったのみで、狭窄例は無いとのことである。12ヶ月後・24ヶ月後のデータが楽しみである。なお現在では、5フレンチのカテーテルで施行可能となっているとのことであった。
頸動脈ステンティングおよび脳血管内血栓摘除術
各種ランダム化比較試験でCEAに対する非劣勢が否定されて苦しんできたCASだが、これら「CASが劣る」と結論づけた多くの試験では、意図的かどうかは不明ながら、CAS群の中には明らかに経験の少ない術者が少なからず含まれていた。そこでCEA群もCAS群も、熟練した術者のみで固めた最終決戦であるCREST試験が行われ、無事にCASはCEA群に遜色のない成績を示したのである。大雑把に言うと、CAS群はCEA群に比して、周術期脳虚血性障害の発生率は少し高いが、重篤なものは少ない。一方で周術期心筋梗塞発生率が低く、さらにはCEAに特異的な合併症である神経障害を生じさせない。この結果を受けて、FDAは保険償還機関に対し、保険適用を拡大するよう勧告を出したのである。ここで重要なのは、対象が約2,500名という大規模試験であったこと、そして総費用が約80億であったということであり、さらには「症例数が多い施設では合併症が少ない」という事実である。症例数が多いことは十分条件ではないかもしれないが、少なくとも絶対必要条件なのである。日本でもCASや大動脈ステントグラフトの施行には、比較的厳しい施設基準が課せられている。症例総数が年間たった100例でも「IVR修練施設」として学会から認定を受けられる日本の現状は、世界基準からみるとJOKEでしかない。
なお脳血管内血栓摘除については、MerciとPenumbraが承認されているが、これらはいずれも、まだ少数例の成績しか出ていない。今後、ランダム化比較試験が必要とされる可能性はあるが、CASに比べて緊急症例が対象であるだけに、その行方は不明である。
Interventional Oncology
末梢血管でのシェアが細っている米国IVRにおいて、急速に関心が高まっているのがこの領域である。会場の入りもかなり高い。米国放射線科医は元々、グループラジオロジストという形で複数病院と契約する開業医が多かったが、IVRに関しても同様の勤務形態を目指している。IVRに関しては、病院との契約だけでなく、「自らクリニックを開設して装置も備える」、という日本の一般的な開業医の形態をとることが模索されているため、そのためのマーケティングやビジネスモデルの話が多かった。日本ではそのようなIVR医は数えるほどしかいないが、米国ではそれを本流にしようとしている。しかしその一方で、SIRが研究を支援する姿勢は変わらない。常にInnovationして最先端を走り続けねばならないのは放射線科医の宿命である。
TACEにソラフェニブをOn/Offして比較するランダム化試験であるSPACEは、220人中50人が適格条件を満たしたが、13人が拒否したため、登録されたのは37人ということであった。拒否者より適格除外者の多さに驚く。いまだに早期症例が少ない国だから仕方なかろう。いずれにせよ、ベースがDCB（DEBDOX)によるTACEなので、真の第III相ランダム化比較試験ではない。
Scientific Sessionでは、2,300人を対象とした肝細胞癌に関する国際登録試験であるGIDEONの中間報告が出ていた。日本からはまだ21例と少数であったが、他の国と比べると圧倒的に早期が多く、1人当たり多数回のTACEが施行されており（米国では半分以上が1回のみしか受けていない）、奏功率がダントツであることなどが、数字で示されていた。参加施設のバイアスもあろうが、欧米では40％程度の施設がDEBを使用していた。
なおInterventional Oncologyに関する論文の数は、日本と中国が伸び続け、米国は減少している。米国は何とか全体の絶対数で一位を守っているが、総説の比率が増えている。先進国ではどこでも臨床への要求が増しているために、『JVIR』への全投稿数も減少している、とSIRは危機感を訴えていた。これらは『Radiology』など診断分野で報告されてきたことと全く同じ傾向である。
ポスター会場
ポスター
昨年のRSNA2011において特別講演がなされた「チェックリスト」という言葉をご存じだろうか？「外科手術の際に、関係者全員の自己紹介や患者・部位の確認などを１枚の紙にリスト化し、これらすべてをチェックしてから手術することで術後合併症を減らすことができる」、というWHOの研究成果である。当初は懐疑的に見られたが、米国においてもランダム化比較試験でその有効性が証明されている。これをIVRにおいても実施する試みが報告されていた。ボストン大学の渡邊先生に聞くと、すでに同大学でも施行されているとのことであった。今後は、チェックリストなしに手術・IVRを行って合併症が生じたら医療過誤とされる時代になると思うので、是非とも知っておいて欲しい。『ER』の最終シリーズでカーター医師が腎移植手術を受ける際に、ベントン医師が振りかざして担当医に確認させた場面はこれである。
Dotter Lecture
Dr.LaBergeによるもので、「ITを用いたデータベース統合化の必要性」がテーマであったが、非常によくまとめられており、説得力があった。米国でも、いまだに電子カルテはさほど普及していない。30％程度というから日本と大差ない。フルPACS化も約50％にとどまっているそうである。そこへオバマ大統領の医療改革法案が通ったため、すべての医師団体は現在の収入を守るべく生死をかけた戦いに出ている。胸部外科学会では、何と全米における心臓手術の95％もが、すでに登録されてデータベース化されているのである。これにより、ほぼすべての施設の手術成功率・生存率はもとより、入院期間や術後管理の詳細までがガラス張りになり、慣例的な薬剤投与の必要性などが厳しく問われるし、成績の悪い施設は退場を余儀なくされるであろう。IVRにおいても、一部の保険会社が既に、「経皮的椎体形成術や下大静脈フィルターについては有効とするデータが不十分」と指摘しているし、後者についてはさらに「予防的留置の頻度が施設によって0～35％とばらつきが多すぎる」ことが問題視されている。「フィルターを入れているのは私たちIVR医である。私たちこそが、データを出さなければならない」として、全国的な登録データベース作成への参加を呼びかけていた。日本IVR学会でもWeb症例登録を進めてはいるが、SIRはさらに何歩も先を見据えて行動している。日本医師会はいつまでグズグズ屁理屈をこねて全面的電子化を拒み続けるのだろうか、国民の少子高齢化と医療費の総額を見れば、もはや待ったなしであろう。
Controversy Session
今年はDebate競技の形式に準じて行われた。これは従来のような一方通行ではない方法なので、望ましい変化だと思う。Debateをよく知らない方のために説明すると、たとえば「原発は全廃すべきである」といった命題が与えられ、まずこれを肯定する演者が6分間の基調講演を行い、それに対して反対演者から3分間の質問を受ける。ついで反対者が6分間講演して同様に質問を受ける。最後は反対者、肯定者の順番に2分ずつ、締めくくり講演を行うのである。
1番目は「有効性が結論づけられるまで、腫瘍IVR医は肝腫瘍に対して薬剤溶出性ビーズを使用すべきではない」であった。Debateの前もその後も、聴衆は約3分の2が否定派に回った。つまり、DEBの使用を支持したのである。何度も書いてきたように、PRECISION Vでは主要エンドポイントにおいて有意差がみられなかった。つまりDCBによるTACEは、従来型のリピオドールTACEに比べて、有意に有効とは言えなかったのである。そしてもちろん、DCBの方が遙かに高コストである。しかしながら、TACEを積極的に施行している施設の半数近くが、現実にはすでにDCBを使用している。会場の雰囲気はこれを追認してしまった形である。
2番目は「MS患者におけるCCSVIの治療は、エビデンスが不足しており、その臨床的ベネフィットには疑義がある」という命題であった。Debate前に聴衆の8割がこれを支持し、Debate後にはその率が5％くらいだけ減っていた。「ランダム化比較試験は平行して進める。ただ、他に治療法のない患者を前にして懇願されれば、施行せざるを得ない」というお涙ちょうだいトークが奏功したのだろう。現実に、何らかの介入で患者が良くなる事実は確かにあるのだから仕方がない。いずれにせよ、すでに複数のランダム化比較試験が進行中あるいは準備中だし、それらを実施することに反対はなかろう。
3番目は「回収可能型でない下大静脈フィルターには、もはや適応はない」という命題であり、これはDebate前もその後も、聴衆は約3分の2が否定派であった。回収可能型フィルターは、回収を可能とするために静脈壁との接触点が少なく、そのために穿孔を生じやすい。またナイチノール製が多く、これは比較的破損しやすい特質を有する。否定する演者はナイチノールの鋼線を持参し、聴衆の前で何度もぶち切って見せた。いずれにせよ、一部の回収可能型フィルターで致命的なものを含む合併症の報告がこれだけ多く認められ、さらにFDAが可能な限り早期の回収を考慮するよう警告を出した現在、いくら永久留置の適応も有しているとはいえ、現時点で製品化されている回収可能型フィルターに全てを置き換えようというのには、かなりの無理があろう。
JVIR
『JVIR』のChief EditorがDr.Haskalに変わった。本年から『JVIR』誌の体裁が大幅に刷新されたことに多くの方が驚かれたことだろう。しかし、本当に大切な変化はもちろんそのようなものではなく、多くの日本人投稿者も悩んでいた「査読が遅い」というクレームへの対応である。Editorが変わって以来、査読期間は急速に短縮し、最新データで「最初の決定までに要する期間が平均15日」となったことが、Dr.Haskalから公表された。彼の超人的な働き・能力には、脱帽・敬服するばかりである。一方で、この1年で彼の風貌が急速に年を取ったように感じたのは私だけだろうか？ボサボサの白髪頭を見て驚かされた。彼のようなIVR医は世界の宝なのだから、くれぐれも健康には気を配って欲しいと思う。
その他
今回は、Featured Abstractの幾つかがPlenary Sessionに組み込まれていた。これはなかなか優れたアイデアだと思った。特にSIRでは会場同士が遠いので、Scientific Sessionへの足が遠のきがちだから。ただ、これに選ばれている演題は、私の出席した範囲では大物本人やその部下たち中心のものが多かった。これだと逆に、ますます通常の一般演題セッションへの参加者が減るのではないかという危惧もある。
機器展示で目新しいものは少なかったが、ドリルで打ち込んで血管確保するキットが売られていた。テレビ番組『ER』でニーラさんがやっていたが、緊急で血管が取れないとき、骨髄に太い針を打ち込んで中心静脈アクセス代わりとする方法である。それを大工道具のような電動ドリルで行うのである。まさに「10秒でできる血管確保」の看板に偽りは無かろう。全身を防護する吊り下げ式のプロテクターも面白かった。ちょっと視認性に疑問を持つが、術者の腰痛防止には朗報であろう。
機器展示会場
新製品展示
